Достаточно долгое время в научных медицинских кругах не могли прийти к однозначному выводу, являются ли роды в тазовом предлежании (при котором ягодички младенца предлежат тазу матери) физиологичными или же это все-таки патология. Однако большое количество осложнений в родах и родовых травм младенцев заставило медиков прийти к выводу о неестественности такого процесса и необходимости оперативного вмешательства.
Поэтому на сегодняшний день беременным женщинам рекомендуется делать специальную гимнастику для стимулирования переворота младенца, практикуется применение внешнего переворота плода, а роды в тазовом предлежании стараются по возможности заменить оперативным вмешательством (кесарево сечение). И только в редких случаях, при положительном прогнозе течения родов, опытные врачи позволяют женщине родить самой. Также естественным родам в тазовом предлежании не мешают при прогрессирующих родах и необходимости экстренного родоразрешения.
Однако тактика ведения родов (естественные роды или кесарево) диктуется не только и не столько тазовым предлежанием, сколько причинами, повлекшими такое расположение плода. Это может быть
- многоводие;
- недоношенная беременность;
- узкий таз роженицы;
- наличие препятствий для установки головки при входе в малый таз (миома, опухоли);
- наличие опухолей таза;
- предлежание плаценты;
- гидроцефалия плода;
- маловодие;
- неправильно развитая матка;
- низкий тонус матки и низкая возбудимость ее нервных рецепторов.
Для составления прогноза родов при тазовом предлежании медики опираются на следующие показатели:
- срок беременности;
- возраст роженицы, наличие предыдущих осложненных и неосложненных родов,
- вид предлежания плода;
- положение головки плода;
- зрелость шейки матки;
- состояние плода;
- размеры таза матери.
Оценка перечисленных факторов производится по отработанной шкале, и при малейшей возможности вариант естественных родов меняется на операционное вмешательство.
Виды возможного тазового предлежания плода:
- ягодичное (полное и неполное) – до 68% случаев;
- ножное (полное и неполное) – до 13% случаев;
- смешанное – до 25% случаев.
Благоприятные показатели для разрешения естественным путем:
- масса тела плода составляет от 2500 до 3600 гр.;
- беременность доношенная;
- женский пол плода;
- предлежание ягодичное или ягодично-ножное;
- достаточный размер таза матери.
Неблагоприятные показатели для разрешения естественным путем:
- преждевременные роды;
- недоношенный ребенок;
- масса плода меньше 2500 или больше 3600 гр.;
- мужской пол плода;
- ножной вариант предлежания;
- неудачное положение головки плода по результатам УЗИ (переразгибание).
Возможные осложнения при родах в тазовом предлежании:
- излитие всех околоплодных вод;
- выпадение пуповины;
- выпадение одной ножки;
- слабость родовой деятельности в первый период родов;
- слабые потуги;
- запрокидывание ручек;
- разгибание головки.
Ведение родов на примере полного ягодичного тазового предлежания
Роженица должна быть расположена на боку, к которому обращена спинка младенца. С началом родов ягодицы младенца встают поперек входа в малый таз матери, после чего происходит постепенное опускание плода. Движение обеспечивается одной из ягодиц, обращенной к выходу из таза. В процессе родов на ней образуется родовая опухоль.
Одновременно с продвижением плода происходит внутренний поворот ягодиц, который заканчивается при достижении дна таза. В результате одна ягодица младенца (передняя) развернута к лобку матери, а вторая (задняя) – к ее крестцу. В том момент, когда в половой щели показываются ягодицы младенца, производится рассечение промежности роженицы (эпизиотомия) для того, чтобы упредить запрокидывание или травмирование головки младенца.
Соответственно первой появляется передняя ягодица, а вслед за ней, при сгибании туловища плода появляется задняя ягодица и таз младенца. В смешанном предлежании в этот момент одновременно появляются и ножки ребенка, т.е. фактически туловище до пупка.
Если диаметр ягодиц примерно равен 9-10 см, а их окружность – около 30 см, то разворот плечевого пояса младенца достигает 12 см, а их окружность - 35 см. Поэтому выход плечиков происходит по касательной, через косой размер входа в малый таз роженицы (переднее плечико – под лобком, а заднее – под промежностью). После прорезывания плечиков они встают прямо. Ручки выходят самостоятельно, иногда при помощи акушера и ручных инструментов.
Последней рождается головка младенца, которая прорезывается через косой размер малого таза. Оказавшись в полости малого таза, головка делает разворот, в результате которого затылок ребенка прикасается к лону, а личико – к мысу. Сначала появляется подбородок младенца, затем его лицо, лобик, темечко и затылок.